人格障礙是由什么原因引起的？

    (一)發(fā)病原因

  人格是指由遺傳決定，即個(gè)人先天素質(zhì)及后天發(fā)育、習得，有機結合形成的總體精神活動(dòng)(思維、情感和行為)模式。人格特征可在社會(huì )活動(dòng)、處理人際關(guān)系中表現出來(lái)，也可在社會(huì )生活實(shí)踐中塑造和發(fā)展。如脾氣的溫和或急躁、對事物反應敏捷或遲緩、對人誠實(shí)或虛假、熱情或冷漠、信任或多疑、順從或好斗、嚴厲或寬容、自尊或自卑、勤奮或懶惰、認真有責任感或馬虎放任、保守或激進(jìn)、務(wù)實(shí)或空談、松弛或緊張、孤獨或合群等。

  從生理-心理-社會(huì )醫學(xué)模式角度看，人格障礙往往由以下因素綜合形成，其中幼年期家庭心理因素起主要作用。

  1.生物學(xué)因素 意大利犯罪心理學(xué)家Rombroso曾對眾多罪犯的家庭進(jìn)行大樣本的調查，發(fā)現許多罪犯的親族患有反社會(huì )人格障礙，犯罪的比率遠遠高于其他人群。亦有學(xué)者發(fā)現人格障礙的親族中，患人格障礙的比率顯著(zhù)高于正常人群。因此，人格障礙的遺傳因素不能忽略。也有報告人格障礙者腦電圖異常者比率高于正常人群，從而提示生物學(xué)因素對人格障礙有一定的影響。

  2.心理發(fā)育影響 幼兒心理發(fā)展過(guò)程受到精神創(chuàng )傷，對人格的發(fā)育有著(zhù)重大的影響，是未來(lái)形成人格障礙的主要因素。常見(jiàn)如下：

  (1)嬰幼兒母愛(ài)或父愛(ài)的被剝奪。被遺棄或受繼父、母的歧視;父母、親人過(guò)分溺愛(ài)，使其自我中心的思想惡性膨脹，異常地發(fā)展至蔑視學(xué)校的校規與社會(huì )紀律。這為發(fā)展成反社會(huì )性人格障礙提供了溫床。

  (2)一個(gè)孩子若有迅速消除恐懼反應的自主神經(jīng)系統的功能，就要具備迅速、強大和良好的習得性抑制能力;反之，若自主神經(jīng)系統反應遲緩，則習得性抑制能力就緩慢和軟弱。人格障礙和犯罪者的自主神經(jīng)功能是異常的。有人提出自主神經(jīng)反應性低下，皮膚電恢復的緩慢，可作為罪犯和人格障礙的一種易病素質(zhì)特征。

  (3)幼兒與青少年期受虐待導致產(chǎn)生仇恨與敵視社會(huì )或人類(lèi)的心理。

  (4)父母或其他撫養者、幼兒園或小學(xué)老師教育方法失當或期望過(guò)高，過(guò)分強迫、訓斥易造成精神壓力或逆反心理，形成不良人格。

  (5)父母本人品行或行為不良，對兒童的人格發(fā)育影響極大。

  3.不良社會(huì )環(huán)境影響 社會(huì )上的不良風(fēng)氣、不合理現象、拜金主義等都會(huì )影響青少年的道德價(jià)值觀(guān)，產(chǎn)生對抗、憤怒、壓抑、自暴自棄等不良心理而發(fā)展至人格障礙。

  目前一般認為人格障礙與精神疾病間的關(guān)系為：人格特征可成為精神疾病的易感因素或誘因;某些人格特征是精神疾病的潛隱或殘留表現;人格障礙和臨床綜合征可有共同的素質(zhì)與環(huán)境背景，兩者可共存，但不一定有病因聯(lián)系。

  歐洲，特別是德國和聯(lián)合王國精神病學(xué)家，認為人格障礙與神經(jīng)癥間有著(zhù)密切的聯(lián)系，他們強調“診斷為神經(jīng)癥的人，我們完全可以找到病態(tài)人格的特征，而在病態(tài)人格的人，也可發(fā)現神經(jīng)癥的特征?！薄吧窠?jīng)癥的癥狀和病態(tài)人格的行為都可認為一種反應，一方面取決于素質(zhì)的傾向，另一方面取決于環(huán)境中壓力”“從理論上無(wú)法把所謂病態(tài)人格與所謂神經(jīng)癥人格區分開(kāi)來(lái)”。Tolle(1996)指出“人格障礙可表現出大量的神經(jīng)癥性反應，許多神經(jīng)癥病人也具有人格障礙。在人格障礙與神經(jīng)癥之間沒(méi)有一個(gè)截然分明的界線(xiàn)”。所謂“神經(jīng)癥人格”是來(lái)自心理分析理論，霍妮認為神經(jīng)癥患者是指那些行為、情感、心態(tài)、思維方式都不正常的人，他們在劇烈的競爭中充滿(mǎn)焦慮，以及為對抗焦慮而建立起來(lái)的防御機制，這就是神經(jīng)癥人格。Jasper認為神經(jīng)癥癥狀是不正常人格的人，對應激所發(fā)生的反應，即在尋常情況僅表現為行為(人格)不正常，而在遭遇應激時(shí)發(fā)生神經(jīng)癥反應，表現神經(jīng)癥癥狀?！靶愿裆窠?jīng)癥”是指那些與神經(jīng)癥病因相似的人格，其患者可以沒(méi)有神經(jīng)癥癥狀。Freud推測決定人格發(fā)展過(guò)程的因素，就是神經(jīng)癥發(fā)生的原因。Kolb(1973)指出每一種神經(jīng)癥都有其獨特的性格結構，這種性格結構通常稱(chēng)之為性格神經(jīng)癥。ICD-9將人格障礙與性格神經(jīng)癥并列。ICD-10未如此。

  目前認為，人格障礙與神經(jīng)癥間關(guān)系雖然密切，即人格障礙有助于神經(jīng)癥的發(fā)生，神經(jīng)癥也有助于人格障礙的形成，而且二者共患的機會(huì )較高，但在本質(zhì)上二者屬于不同的疾病范疇。

  (二)發(fā)病機制

  人格障礙顯然是異源性的集合體，各類(lèi)型具有共同的病原因素，現僅對總的發(fā)病機制敘述如下：

  1.遺傳因素 人格或個(gè)性心理特性的某些方面是受遺傳影響的。Shields(1962)的單卵雙生兒研究指出，出生后即分開(kāi)養育的雙生兒人格測驗記分與在一起生長(cháng)的相似?？蔀樽糇C。另外精神分裂癥譜系研究結果表明，此癥寄養子直系親屬中分裂型人格障礙患病率明顯高于對照組寄養子直系親屬(10.5%對1.5%)，偏執型人格障礙患病率也明顯高于對照組(3.8%對0.7%)。

  2.體型 Kretschmer(1936)創(chuàng )立體型與氣質(zhì)相關(guān)學(xué)說(shuō)，但他的結論來(lái)自對人格的主觀(guān)判斷，沒(méi)有實(shí)際意義。Sheldon等(1940)應用較準確的測量方法和現代統計技術(shù)，他們的研究雖有改進(jìn)，但并未得出體型與人格間的相關(guān)性。

  3.精神生物學(xué)因素 人格的生物學(xué)研究建立在客觀(guān)診斷標準和定式檢查基礎上的研究，業(yè)已使得人格障礙的評定可信性明顯增加。

  按照認知、情感、沖動(dòng)控制和焦慮調節等四維度，人格障礙可分為4類(lèi)(Siever等，1991)，分別與精神疾病相連，從而形成譜系概念：①認知/知覺(jué)障礙與精神分裂癥和古怪類(lèi)型人格障礙(分裂型)相連;②沖動(dòng)控制不良和表演類(lèi)型(邊緣型、反社會(huì )型)人格障礙有關(guān);③情感不穩定與重性情感性障礙和另一些表演類(lèi)型(邊緣型、表演型)人格障礙呈譜性相關(guān);④焦慮/抑郁(指焦慮時(shí)伴發(fā)行為抑制)則與焦慮性障礙和焦慮類(lèi)型(回避型)人格障礙聯(lián)結。

  4.認知/知覺(jué)結構障礙 該障礙在精神疾病表現為思維障礙、精神癥狀和社會(huì )隔絕。認知控制的輕微障礙往往以古怪、特殊言語(yǔ)，社會(huì )脫離等形式出現。認知/知覺(jué)結構是反映一個(gè)人對進(jìn)入的刺激領(lǐng)悟和注意，并根據自己過(guò)去經(jīng)驗予以信息加工，適當選擇反應的能力。分裂型人格障礙和精神分裂癥即屬于此維譜帶的兩極。注意/信息過(guò)程的測驗顯示二者有類(lèi)似的障礙(Kendler等，1981)。眼球運動(dòng)功能障礙不僅見(jiàn)于慢性精神分裂癥患者及其親屬(Holzman等，1984)，亦出現于分裂型人格障礙患者(Siever等，1984)，且多與分裂型人格的缺陷癥狀相關(guān)。分裂型人格，精神分裂癥患者和其親屬均可發(fā)現視或聽(tīng)注意的損害，如倒行掩蓋試驗、持續操作試驗、感覺(jué)閘門(mén)試驗等，結果均與缺陷癥狀一致。在精神分裂癥和分裂型人格的血和腦脊液中，多巴胺的代謝產(chǎn)物HVA均增加。

  5.沖動(dòng)性/攻擊損害 沖動(dòng)控制不良以延緩或抑制動(dòng)作的能力減低為特征，反映在精神疾?。喝玳g歇性爆發(fā)障礙、病理性賭博或偷竊狂;如為持久和嚴重的易于沖動(dòng)素質(zhì)，則表現為破壞性行為和反社會(huì )行為，如邊緣型和反社會(huì )型人格障礙。Claridge(1985)發(fā)現社會(huì )病態(tài)患者皮質(zhì)抑制功能和警覺(jué)能力減低，腦電圖有較多慢波，鎮靜閾降低。心理生理研究發(fā)現，沖動(dòng)型和社會(huì )病態(tài)患者對運動(dòng)反應的抑制能力減低，交感神經(jīng)反應減弱，皮膚電反應快速的習慣化形成(Hare，1978)。動(dòng)物實(shí)驗研究表明，5-羥色胺能系統介導行為抑制，5-羥色胺能系統損毀，導致制止懲戒行為能力減低。類(lèi)似的發(fā)現還見(jiàn)于自殺未遂者(Asberg等，1987)、暴力和攻擊行為(Brown等，1982)人格障礙患者。邊緣型人格障礙患者對5-羥色胺能釋放劑芬氟拉明(fenfluramine)的催乳素反應減低，提示這類(lèi)人的5-羥色胺能功能減低(Coccaro等，1990)。加強5-羥色胺能功能的藥物，可改善或減輕犯罪的攻擊動(dòng)作和自殺行為(Meyendorff等，1986;Sheard等，1976)。人格障礙患者去甲腎上腺素(NE)能功能亢進(jìn)，除其代謝物水平升高外，對NE能激動(dòng)劑：可樂(lè )定(氯壓定)的生長(cháng)激素反應也增大(Coccaro，1991)。已知NE系統介導對環(huán)境的警覺(jué)和定向作用，加強NE能活動(dòng)，可以增加外向攻擊性。當NE能活動(dòng)增強與5-HT能活動(dòng)減低伴發(fā)時(shí)，攻擊易發(fā)生(Hodge等，1975)。

  6.情感不穩定 這類(lèi)情況以心緒調節和強度的改變?yōu)樘卣?。情感性障礙表現為持久和內源性心緒障礙。非常短暫與環(huán)境有關(guān)的情感波動(dòng)則見(jiàn)于邊緣型人格障礙。

  情感不穩定是邊緣型人格障礙的主要特征，許多這類(lèi)患者后來(lái)發(fā)展成抑郁狀態(tài)(Silverman等，1991;Zanarini等，1988;Links等，1988)。在邊緣型人格障礙患者的親屬中，情感不穩定型人格的發(fā)生率較高(Silverman等，1991)。生物學(xué)研究資料提示，情感性障礙與情緒不穩定型或邊緣型人格有關(guān)，二者均示REM潛時(shí)縮短和潛時(shí)多變;對毒蕈堿激動(dòng)劑檳榔堿(arecoline)的反應為進(jìn)一步REM潛時(shí)縮短(Nurnberger等，1989;Bell等，1983);DST試驗示脫抑制;NE能系統反應過(guò)強(Suhulz等，1988)。

  7.焦慮/抑制 在預期不愉快的后果時(shí)，出現恐懼和自主神經(jīng)警戒閾值減低，往往伴有行